Головний лікар Вінницького онкодиспансеру Володимир Шамрай: «Рак не вирок – квінтесенція нашої роботи»

Новини 7 жовтня, 2016

img_4355Вже більше двох років колектив Вінницького обласного клінічного онкологічного диспансеру очолює Володимир Шамрай. Володимир Анатолійович – кандидат медичних наук, глава ГО «Асоціація онкологів Поділля», головний позаштатний онколог області, онкогінеколог, що працює у ВОКОД більше 20 років. Наш співрозмовник примудряється поєднувати роботу керівника такого величезного лікувального закладу (він закінчив Академію управління при Президентові України) і проводити кілька операцій на день. Головний лікар вимогливий до себе і до колег, співчутливий до пацієнтів, не відгороджується від людського горя. Він – керівник нового типу: молодий, амбітний, принциповий та прогресивний. Поставив завдання вивести диспансер на новий рівень технічного оснащення і підходів до лікування. За цих два роки багато чого вже зроблено.
Шамрай не боїться гострих тем і незручних питань. Зрештою, вся тема онкології – гостра, болюча, незручна і, як ніяка інша, проблематична…

– Володимире Анатолійовичу, давайте почнемо зі статистики. Зрозуміло, що втішною її назвати не можна…

– На обліку в обласному канцер-реєстрі перебуває більше 41 тисячі хворих. Якщо врахувати, що в області мешкає 1 млн. 600 тис. жителів, то виходить, що кожен сороковий мешканець області – онкохворий. А взагалі у нас щороку через всі відділення онкодиспансеру проходить понад 10 тисяч пацієнтів і виконується близько 6,5 тисяч оперативних втручань.

– Ця статистика збігається із загальноукраїнською?

– Так, тенденції скрізь приблизно однакові. На сьогодні по Україні хворих із злоякісними процесами вже більше одного мільйона. Загальна кількість таких хворих збільшується з кожним роком у середньому на 2-3% , помирає близько 80 тисяч людей. В нашій області щорічно онкологічний діагноз вперше виявляється у 5600-5800 жителів.
У жінок і чоловіків локалізація онкопроцесів відрізняється. У жінок на першому місці – рак молочної залози (в минулому році ми діагностували цю хворобу у 575 пацієнток); друге місце – рак шкіри; третє місце – рак тіла матки; четверте – рак щитоподібної залози, і п’яте місце – рак шийки матки. Зауважу, що в минулому році рак щитоподібної залози дещо почастішав. Це, звісно, і відлуння Чорнобиля, і, на мій погляд, проблема недостатнього виявлення злоякісних процесів інших органів. Якщо ж говорити про чоловіків, то на першому місці традиційно рак легенів (80% якого спричинено курінням), на другому місці – рак шкіри, на третьому – рак передміхурової залози, далі йдуть рак шлунку і прямої кишки. Підсумовуючи, скажу, що найбільше життів у хворих відбирають рак легенів, рак шлунку і рак молочної залози.

– Багато з форм цієї недуги спровоковані сучасним способом життя в урбаністичному світі. Це притаманне всім країнам. А яка українська специфіка? Чи дається взнаки відлуння Чорнобиля?

– Звичайно. Цифри безпристрасні: найбільша захворюваність на рак у Вінницькій області спостерігається саме в районах, що визнані забрудненими після горезвісної аварії. Хочу наголосити, що значну роль у розвитку онкопроцесів відіграє імунітет людини. Радіація, навіть у малих дозах, виявляє імунопригнічуючу дію. Не кажучи вже про генетичні аномалії, які трапляються, якщо дози радіації значні. А пошкоджена генетика – це проблеми наступних поколінь. Тому відлуння Чорнобиля буде даватися взнаки ще впродовж кількох поколінь.
– Чого сучасна наука досягнула у боротьбі з цією недугою, як змінився погляд на хворобу?
– З наукової точки зору ми, безумовно, чітко розуміємо, що успіх лікування онкопроцесу залежить від кількох факторів. По-перше, стадія, в якій діагностовано захворювання. Якщо це перша стадія – одужання досягається в більш як у 90% випадків. Друге – повнота лікування. І третє – це біологія пухлини. І на цьому я хочу зупинитися детальніше. Є таке поняття, як генетичний діагноз і генетичний паспорт пухлини. Визначення генетичного профілю пухлини коштує недешево – кілька тисяч доларів. Але це вкрай важливо для подальшого успішного лікування.

-Тому заможні пацієнти вирушають на лікування за кордон?

– Ми живемо в еру геномної медицини, коли мова йде про молекулярний діагноз раку. Сьогодні доведено, що кожен рак має свою молекулярну будову. Фактично — скільки пацієнтів — стільки варіантів онкопроцесів. Тому універсальної пігулки від раку ніколи не буде. Це — чистої води популізм. На Заході лікуються не так, як в нас. Ліки підбираються, виходячи з особливості біології конкретної пухлини у конкретного пацієнта. Крім того, до лікування вкрай важливий мультидисциплінарний підхід. У нас же поки лікування емпіричне. Я був у багатьох закордонних клініках. Для визначення тактики лікування одного пацієнта збирається десяток спеціалістів – морфолог, цитолог, генетик, радіолог, хіміотерапевт, хірург. От саме за таким підходом – майбутнє. І ми прагнемо до цього, звісно, виходячи з наших матеріальних ресурсів.

– Ви переконані, що покращення якості і доступність лікування онкохворих спроможна забезпечити саме страхова медицина? І як швидко нам слід її запроваджувати?

-У всьому цивілізованому світі онкологічна допомога базується на принципах страхової медицини. Тому що вона скрізь дуже дорога: і у нас, і в Америці, і в Ізраїлі – де завгодно. Але в нашій країні за 25 років ще навіть не створене підґрунтя для впровадження страхової медицини. А сьогодні всі тільки полюбляють посилатися на славнозвісну 49 статтю Конституції, яка гарантує безплатне лікування. Другий аспект. Можна створити законодавчу базу. Але для того, щоб людина мала можливість придбати страховку, в країні повинен бути середній клас. Хто сьогодні може придбати страховий поліс, який може забезпечити надання онкологічної допомоги? Який відсоток населення може собі це дозволити? Одиниці… А якщо людина віддасть гроші за страховку, то розумітиме, що без щорічного профогляду кошти за лікування ніхто їй не компенсує. Цей принцип дисциплінуватиме пацієнта.

– А наскільки реформа медицини, проведена у Вінницькій області, позитивно чи негативно позначилась на вчасному виявленні онкології?

– На жаль, в нашому регіоні реформу було розпочато без попередньої підготовки сімейних лікарів, не було вирішено питання логістики та технічного забезпечення медзакладів. І сьогодні ми, онкологи, бачимо, як внаслідок цих процесів зменшилась кількість активного виявлення онкологічної патології під час профоглядів. Порівняно з минулим роком майже на 7%. До 20% знизився рівень проведення цитологічних обстежень жінок. В країнах Скандинавського регіону ця цифра сягає 80-85%, тому що у них чітко налагоджений процес скринінгу жінок. Це вкрай важливо для виявлення раку шийки матки. В Швеції чи, наприклад, в Данії жінка по пошті отримує пакетик з набором для взяття аналізу, саме в себе бере мазок для цитології, і поштою відсилає. І все – жодних черг! На сьогодні захворюваність на рак шийки матки там одна з найнижчих у світі.

– Ми можемо так зробити?

– Можемо. Проте, поки що ми навіть не включили до загального календаря щеплень вакцинацію проти папіломавіруса людини для дівчаток на порозі дорослого життя. А ця вакцинація захищає від виникнення в подальшому раку шийки матки.

– Ми живемо тут і зараз. Попри всі труднощі і протиріччя, лікарі вашого закладу продовжують боротися за життя і здоров’я пацієнтів, незважаючи на складність діагнозів, і підтверджують високу кваліфікацію. Які сучасні, передові технології вони сьогодні використовують?

img_8460-У нас працює більше 120 лікарів, 15 кандидатів медичних наук, 4 доктори наук, ми є клінічною базою нашого медичного університету – потенціал маємо величезний. Ми потужно запроваджуємо ендоскопічні технології і в гінекології, і в урології. На сьогодні наше ендоскопічне відділення – єдине в області, в якому використовуються відеоендоскопічні технології у форматі 3D з чудовою візуалізацією. В такому форматі проводимо відеогастроскопію, відеоколоноскопію і відеобронхоскопію. В кінці 2014 року ми за рахунок нашої роботи з благодійним фондом в лізинг купили відеобронхоскоп «Олімпус», а в 2015, загальними зусиллями (і за це велике спасибі нашому керівництву, насамперед Валерію Вікторовичу Коровію, він постійно дослухався до наших проблем), ми купили гастроскопічну і відеоколоноскопічну стійку «Пентакс». Без зайвої скромності скажу, що наше ендоскопічне відділення – на рівні західних клінік. У торокальному відділенні лікарі успішно проводять пластичні операції на бронхах і трахеї. А також тільки в цьому відділенні і в Інституті раку проводиться внутрішньоплевральна гіпертермічна хіміотерапія. При пухлинах легенів хіміопрепарат підігрівається і вводиться в плевральну порожнину, що забезпечує місцеву, локальну дію, меншу токсичність препарату. Використовуємо надсучасний метод лікування – фотодинамічну терапію. Наші онкохірурги успішно опановують останнє ноу-хау – хіміоемболізацію салітарних метастазів в печінку. Подібні втручання сьогодні роблять тільки в Києві і Харкові. Нещодавно один із найкращих в Україні ендоваскулярних хірургів, віце-президент міжнародної Асоціації ендоваскулярних хірургів та інтервенційних радіологів України, зав. відділенням рентген хірургії ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім. В.Т.Зайцева НАМН України», д.м.н., професор Юрій Володимирович Авдосьєв з Харкова блискуче провів перший в Україні майстер-клас з інтервенційної онкології на базі рентген-операційної Вінницького регіонального Центру серцево-судинної патології.
В урологічному відділенні виконують лапароскопічним доступом операції при раку передміхурової залози і трансуретральну резекцію сечового міхура. Це дозволяє хворим швидше відновитися після операції, несе менше побічних ефектів.

– Про те, що успішність лікування ракових захворювань, в першу чергу, залежить від вчасного звернення, відомо всім. Але люди підсвідомо бояться почути саме цей діагноз, уникають візиту до лікарів, побоюючись найгіршого. Як розвіяти цей острах, побороти стигму?
– Ми все робимо для того, щоб теза «рак – не вирок» стала для пацієнтів не порожніми словами. Це – квінтесенція нашої роботи. Звсіно, чим раніше хворобу виявили, тим легше її подолати і фізично, і морально, і матеріально. І це теж аксіома, яку не зміниш. Є так звані фонові захворювання, які спостерігаються у більшості людей, що вважають себе здоровими), а є вже передракові. Дуже важливо «спіймати» недугу саме на цьому етапі. Я завжди закликаю: для того, щоб бути здоровими, люди раз на рік повинні проходити профілактичний огляд. Якщо дотримуватися цієї простої поради, кількість занедбаних випадків раку буде зменшуватися.
Наш заклад з 1986 року працює за принципом відкритих дверей – ми нікому не відмовляємо в прийомі. Поліклінічне відділення ВОКОД працює з колосальним перевантаженням – щороку тут проходить обстеження майже 100 тисяч пацієнтів, хоча розрахована поліклініка на втричі меншу кількість. І уявіть, що ми констатуємо, що лише 5-7% пацієнтів з цієї кількості можна вважати здоровими! А решта… Слава Богу, що вони до нас звернулись!

-Як відомо, проблемою закладу залишається проведення сучасної променевої терапії. Пацієнти проходять лікування вночі, створюються довжелезні черги…
– Зараз вирішується питання про заміну джерела випромінювання в єдиному в нашій області гама-терапевтичному апараті – воно коштує 8 мільйонів гривень. Якщо цього не зробити, то у 2017 році проведення променевої терапії в диспансері буде під загрозою. До 2013 року у нас працювало два гама-терапевтичних апарати. У 2013 році один апарат демонтовано через закінчення терміну його експлуатації. Залишився один, якого нам не вистачає, тому що за розрахунками МАГАТЕ та ВООЗ, на 1600 000 мешканців області повинно бути 6 подібних апаратів. Джерело випромінювання знаходиться вже у третьому періоді напіврозпаду, тому апарат фактично на грані зупинки. Замість того, щоб проводити опромінення 1-2 хвилини, лікарі змушені збільшувати сеанс до 10-15 хвилин. Звідси – черги і нічні сеанси.
В той же час з 50-х років минулого сторіччя на Заході використовуються зовсім інші технології. Променева терапія проводиться на лінійних прискорювачах. Адже гамма-терапевтичний апарат не забезпечує такої виборності, точності і локальності проведення процедур.

– А сучасні лінійні прискорювачі, яким сьогодні надають перевагу, не по кишені бюджетному закладу?

– На жаль, ми поки що не можемо придбати таку апаратуру – весь комплекс коштує близько 140 мільйонів гривень. Питання не раз порушувалось, але обласний бюджет такої суми не потягне. Один із варіантів, який я бачу для вирішення даного питання – це забезпечити закупівлю цієї апаратури за рахунок державного бюджету. Ми працюємо в цьому напрямку, шукаємо різні варіанти…

– Болісне питання – вартість хіміопреапаратів і безкоштовне забезпечення ними. Що сьогодні доступно пацієнтам онкодиспансеру?

– На жаль, наш лікувальний заклад щороку не забезпечується хіміопрепаратами в належній мірі, в той же час потрібно пам’ятати, що хіміотерапія — один із провідних методів комплексного лікування онкохворих. У нас дуже сильна команда лікарів хіміотерапевтів, одна з найкращих в Україні. Щороку через хіміотерапевтичне відділення проходить 2500-2800 пацієнтів, які потребують проведення кількох циклів лікування. Як онкоустанова забезпечується для лікування хіміопрепаратами? Частину коштів виділяє місцевий бюджет в рамках державної програми «Онкологія», дія якої закінчується в в цьому році. В 2016 році, завдяки розумінню соціального значення проблеми адекватного лікування онкологічних хворих, обласна рада виділила 10 млн. грн. на закупку хіміопрепаратів. Інший шлях отримання закладом хіміопрепаратів – це поставки з боку МОЗ. На жаль, вони приходять з річною затримкою цьому році ми отримуємо Наприклад, в в 16 ми отримуємо те, що замовляли в 2015. Для того, щоб забезпечити всіх хворих, які потребують цього лікування, потрібно значно більше коштів.

– Якщо ліків на всіх не вистачає, то яким категоріям ви їх пропонуєте насамперед?
– Кожен пацієнт повинен отримувати при першій стадії раку близько шести циклів хіміотерапії, щоб лікування було закінченим. Тому наше завдання – забезпечити 2,5-2,8 тисячам пацієнтів, що потребують проведення хіміотерапії, хоча б два цикли безкоштовно. Це непросто, але ми намагаємося це робити. Більше того, при подальшому лікуванні, ми намагаємося забезпечити хворого найбільш дорого вартісним хіміопрепаратом. Враховуючи соціальне значення цієї проблеми, в нашому закладі створена комісія з розподілу хіміопрепаратів, яка приймає рішення виключно колегіально, але я, як головний лікар, несу персональну відповідальність за роботу цієї комісії.

– Майже десять років, як у світі, окрім хіміопрепаратів, застосовують й іншу групу – так звані таргетні препарати. В чому їх специфіка?

– Це такі препарати, які виборчо діють на певні процеси життєдіяльності ракової клітини. Вони дуже дорогівартісні, але й дуже ефективні. Для найбільш поширених видів раку провідні фармацевтичні фірми розробили свої таргетні препарати. Так, для лікування однієї з найбільш агресивних форм раку — раку молочних залоз HER2 NEU застосовується герцептин. У нас в області щороку саме цей варіант раку діагностується e 40-60 жінок. Лікування однієї жінки в цьому випадку має виглядати так: 17 циклів таргетної терапії через 21 день. Один цикл коштує близько 50 тисяч гривень… До кінця 2016 року за рахунок обласного бюджету ми плануємо закупити цей препарат на два млн. грн. , а по квоті МОЗ – на чотири млн. грн. Сподіваюсь, що ми отримаємо препарат, хоча цього, звісно, недостатньо.

– Як часто люди відмовляються від лікування, посилаючись на відсутність грошей? І що робити в таких випадках?

-Всі наші виїзди в райони я намагаюсь очолювати сам. Як онкогінеколог, я за 20 років об’їздив чи не всі райони області, і зараз продовжую цю роботу. Я завжди під підкреслюю: завдання лікаря – не тільки встановити діагноз, а й переконати людину лікуватися. Кожному пацієнту, який звертається до нас, ми знаходимо можливість забезпечити базове лікування, навіть виходячи з наших скромних можливостей. Завдяки такій політиці відсоток відмов від лікування знижується, а відсоток спеціально проведеного лікування збільшується – люди нам повірили. Наприклад, в минулому році за шість місяців відмовились від лікування 9,1% людей, а у 2016 – 8,5%.

– Питання про те, чи можна вберегтися від раку – риторичне. Але що по силам зробити кожній людині?

– Почнемо з банального – здорового способу життя, здорової їжі, чистої води, достатнього фізичного навантаження. На ці фактори, на відміну від генетики, може впливати кожна людина. За розрахунками фахівців, від цього на 50 відсотків залежить вірогідність виникнення раку. А ще давайте нагадаємо, що будь-яка цивілізована людина раз на рік повинна пройти профогляд хоча б у мінімальному обсязі. Який він? Перше – рентгенографія легенів (підкреслюю – не флюорографія). Особливо тим, хто в групі ризику – курці. Друге – УЗД органів черевної порожнини, жінкам – УЗД органів малого тазу. Чоловіки після 40 років повинні проходити огляд в уролога, робити УЗД передміхурової залози, бажано також здавати онкомаркери на ПСА. Жінки у віці до 40 років повинні робити УЗД молочної залози. Після 40 років, якщо немає патології, жінки повинні раз на два роки проходити маммографію, після 50 років – щороку. Необхідно також не забувати про щорічний візит до гінеколога. Якби кожна жінка раз на рік зверталась до гінеколога та проходила цитологічне обстеження, в нашій країні суттєво зменшилась би захворюваність на рак шийки матки.

-А яких принципів онкопрофілактики ви в своєму житті дотримуєтесь? Що для вас табу?

img_8531– Я раз на рік проходжу профогляд і закликаю до цього усіх членів своєї сім’ї. У харчуванні певних принципів: обмежую вживання смаженої їжі, ковбасних виробів. При цьому я далеко не вегетаріанець, але з м’яса вживаю лише телятину і курку належної якості, від свинини відмовився. Велику увагу приділяю якості питної води, даю собі адекватні фізичні навантаження. Знову таки нагадаю вже доведений факт: деякі форми раку, зокрема і рак ЖКТ, пов’язані в тому числі і з недостатньою руховою активністю. Я не курю – це навіть не обговорюється. До речі, 80% курців рано чи пізно захворіють на рак. Алкоголь вживаю дуже обмежено, дуже рідко, в дуже близькій компанії. І, звісно, намагаюсь, створювати у родині врівноважене психоемоційне середовище. Адже стрес, психічне виснаження – прямий шлях до хвороб. Тут мені згадалося цікаве спостереження з робочого досвіду. Коли я писав свою кандидатську роботу, я досліджував і порівнював групи жінок з різних регіонів України. І виявилось, що жінки, що мешкають у відносно сприятливій, з точки зору екології, Західній Україні, мали захворюваність на рак молочної залози, рак ендометрію вище, аніж жінки із промислово забруднених Східних регіонів. Анкетування виявило, що представниці західних областей жили у менш сприятливій психоемоційній обстановці, бо майже у половини з них чоловіки були на заробітках. Це стрес, який впливає на ендокринну систему, а розлади в роботі останньої можуть спричинити деякі види раку у так званих гормон-залежних органах. Тому бережіть себе і своїх близьких, а в разі потреби завжди звертайтесь до лікарів. І робіть це вчасно. Хочу побажати здоров’я та миру читачам вашої газети, їх родинам та Україні!

Інтерв’ю головного лікаря ВОКОД, головного онколога Вінницької області Володимира Шамрая в газеті “Вінниччина” (№77 (23119) від 5 жовтня 2016)

Спілкувалась Юлія Разанова