«Кожен випадок раку потребує індивідуального підходу»

Новини 9 березня, 2021

«Кожен випадок раку потребує індивідуального підходу»

4 лютого у всьому світі відзначали День боротьби із раком. Ця хвороба є другою з основних причин смерті як у світі, так і в нашій країні. Причому прогнози вчених не можна назвати оптимістичними: вони передбачають, що згодом недугу виявлятимуть у кожного п’ятого мешканця планети! Тут дається взнаки і загальне старіння населення, і екологічні негаразди,  й інші «надбання» цивілізації у вигляді надмірної ваги, гіподинамії, хімізації життя тощо. Проте наука не стоїть на місці, і вчені та медики опановують дедалі досконаліші методи виявлення та лікування онкологічних захворювань. Але основний фактор успіху при лікуванні злоякісних новоутворень – своєчасність. Проте своєчасності виявлення перешкоджає «прихованість» раку на ранніх стадіях. Вітчизняні реалії доповнюють усі складнощі боротьби зі смертельною недугою непосильним фінансовим тягарем для більшості родин, що з нею стикнулися. Минулого року у Вінницькій області було зареєстровано 4362 нових випадки злоякісних новоутворень. Попереднього  – 5838 випадків. Значно зросла кількість занедбаних випадків. На першому місці за поширеністю – рак молочної залози, на другому – рак легенів, на третьому – рак шкіри. А загалом в обласному канцер-реєстрі на обліку перебуває 45555 осіб. Навіть нефахівцям зрозуміло, що зниження кількості хворих – лише ознака недостатнього їх виявлення. Про причини цього, а також шляхи вирішення проблеми, вартість лікування в умовах реформування медицини розмовляємо сьогодні із директором Подільського регіонального центру онкології, д.м.н. Володимиром Шамраєм.

– Володимире Анатолійовичу, про що свідчить статистика  онкозахворюваності в нашій області?

– На превеликий жаль, упродовж останніх кількох років спостерігається тенденція до збільшення кількості занедбаних випадків раку всіх локалізацій. Але нас як онкологів найбільше пригнічує те,  що збільшується кількість раків візуальних, зовнішніх локалізацій – тих, які лікарі первинної ланки можуть (і повинні!) виявляти на ранніх етапах, адже це не потребує якогось спеціалізованого обладнання. Це рак щитовидної  залози, шийки матки, шкіри, ротової порожнини, прямої  кишки, молочної залози. Фактично це найпростіше.

Що маємо натомість? Приміром, занедбаних випадків пухлин зовнішніх локалізацій за 2015 рік було 4,6%, а у 2020 – вже 17,8%. Те, що стосується 4-х стадій всіх локалізацій, то якщо у  2019 році таких було 20,6%, то за 2020 рік – це 24,6%, тобто практично  кожен четвертий пацієнт приходить із запущеним раком.  На жаль,  сьогодні спостерігаємо значне недопрацювання  первинної ланки в цьому напрямку.

-В чому причина?

-Причина не одна. Наприклад, у нас є чудовий наказ щодо організації онкологічної допомоги населенню Вінницької області №1858 від 9.10.2019 р. Згідно з яким, організація профілактичних онкологічних оглядів покладена на первинну ланку, сімейну медицину. Зокрема, мазок шийки матки для цитологічного аналізу повинна брати сімейна медсестра. Цим оглядом повинно бути охоплено не менше 75% жінок у кожного сімейного лікаря. А на сьогодні маємо лише 17%, тоді як в 2019 році було 37%. Наприклад, у цивілізованих країнах, державах Скандинавії охоплено цитологічними дослідженнями до 95-98% жіночого населення. Рак шийки матки розвивається від нормального епітелію до його появи 3-4 роки. І якщо хоча б раз на кілька років проводити аналізи, є високі шанси «впіймати» хворобу на ранніх стадіях, вилікувати і забути!

Якщо раніше ми говорили про обов’язковий диспансерний нагляд, то у 2017 році його МОЗ скасувало, назвавши це пережитком та формальністю. Натомість запропонували скринінгові програми. Але відтоді в державі не було прийнято жодної загальнодержавної скринінгової програми, на яку б виділилися кошти! А колишній диспансерний нагляд тепер називається  динамічним спостереженням. Мається на увазі пильне ставлення до фонової та передракової патології, доброякісних новоутворень тощо. Кількість занедбаних випадків свідчить, що і цей напрямок роботи значно недопрацьований лікарями первинної ланки. І якщо  профогляди відсутні та не проводиться динамічне спостереження за фоновою та передраковою патологією, то про яку ранню діагностику може йти мова?  Плюс свою негативну роль зіграла епідемічна ситуація, яка виникла минулого року.  Окрім того, що довго був транспортний колапс, місяць хірургічний корпус перебував на карантині,  люди боялись звертатись. Наш заклад  спробували дискредитувати, поширюючи неправдиві чутки, в тому числі, що онкоцентр не працює. В той час як смертність від коронавірусу (небезпеку якого ми не применшуємо) становить 5%, а від непролікованого раку – 100%…

І ще одна проблема. Віднедавна дозвіл на лікування онкологічної патології може отримати будь-яка приватна структура. Але, хочу зазначити, що  у Вінниці немає жодного приватного центру, який забезпечує повний цикл лікування онкологічного хворого. Це дуже принципово: в онкології важлива безперервність лікування. А ми стикнулись із тим, що переважно в приватних структурах здійснюють хірургічний етап лікування, а потім хворих направляють в  Подільський онкоцентр на долікування. Пацієнт може прийти… А може і згаяти час, розмірковуючи, даючи можливість хворобі прогресувати – однією лише операцією її, на жаль, не завжди можна вилікувати. Менеджери від цих приватних клінік заохочують сімейних лікарів давати направлення саме до них – за це лікарям первинної ланки виплачують  своєрідні «премії»…

-Епідемія рано чи пізно мине, а проблема пізнього виявлення онкопатологій через недоліки системи залишиться?

-Ми будемо виправляти ситуацію на місцевому, обласному рівні. До нової обласної програми «Онкологія», яку, сподіваюся, затвердять у цьому році, будуть включені розділи зі скринінгу раку шийки матки та молочної залози. Бюджет попередньої програми складав 367 млн гривень, значна сума з нього була виділена на придбання сучасного лінійного прискорювача. Нагадаю, що нам його вдалося придбати наприкінці 2020 року. Діюча програма стала значною підтримкою і для технічного устаткування закладу, і придбання ліків для хворих.

-А коли новий лінійний прискорювач почне працювати? В чому його переваги?

– Він запрацює  після того, як буде виконано фінальний обсяг робіт в нашому бункері та докуплено «периферію»: плануючий  комп’ютерний томограф, зовнішню дозиметрію і фіксаційну систему для пацієнтів. Які переваги отримають хворі, коли його запустять? Більш ефективне лікування з меншою кількістю ускладнень та  меншою тривалістю лікування.

-З 1 квітня 2020 року принцип «гроші пішли за пацієнтом» торкнувся і третинної ланки медицини. Що тепер гарантовано може отримати онкопацієнт за рахунок держави? Не секрет, що саме висока вартість лікування онкохвороб є причиною повної відмови від лікування частини хворих…

– Всього з НСЗУ ми уклали 9 пакетів.  З них три  – основні  бюджетоутворюючі: хірургічне втручання, променева терапія та хіміотерапія. 6 пакетів стосуються ранньої діагностики: мамографія, відеогастроскопія, відеоколоноскопія, цистоскопія, відеобронхоскопія і гістероскопія. Ці діагностичні дослідження для пацієнтів із направленням від сімейного чи лікуючого лікарів абсолютно безкоштовні.

А тепер стосовно хірургічного пакета: базова ставка за операцію – 4,600. Максимальний коефіцієнт – 1,5. Я наголошую, що є медикаментозний супровід операції, а є технічний. На сьогодні ми по медикаментах, які входять до Національного переліку, зобов’язані згідно з договором забезпечити пацієнта на 100% . І з цим зазвичай проблем немає. Ніяких «кілометрових» списків ліків для операцій тепер ніхто не пише. Якщо для одужання хворого необхідний препарат, якого нема в Нацпереліку, його потрібно купувати рідним хворого. При відкритих операціях використовують традиційний багаторазовий інструмент – їх не треба купляти. Але якщо йдеться про інвазивні лапароскопічні операції, то одноразове інструментальне  забезпечення даного виду оперативних втручань коштує  іноді десятки тисяч гривень. Чи компенсує цей технологічний супровід держава? Ні. Ставки і тарифи занижені однозначно. І, з одного боку, люди чули, що операції оплачує НСЗУ, а з іншого, стикаються з іншою картиною. Виникають конфлікти і непорозуміння. Задум «гроші ідуть за пацієнтом» чудовий, але в рамках конкретного фінансування  це половинчасті заходи і створення ілюзії безплатної медицини для наших пацієнтів.

-Неприємне питання, яке не можна обійти: питання неофіційних «гонорарів» за проведення операції…

-Тут треба розрізняти особисте бажання віддячити лікарю від ситуації, коли хтось з персоналу озвучує тарифи, ставить вимоги тощо. Я до цього непримиримий. Якщо пацієнти скаржаться на такі випадки, дію досить жорстко, аж до звільнення. В минулому році за неналежну етичну поведінку три лікарі отримали догани. Такі  випадки не потрібно приховувати і я завжди закликаю наших пацієнтів чи їх родичів звертатися з  офіційною заявою чи скаргою, які ми реєструємо і даємо офіційну відповідь. Повірте, я самодостатня, забезпечена людина, своїм пацієнтам до кишені не зазираю, і ніхто із завідуючих ніяких конвертів мені не заносить. Але вплинути на людський фактор не завжди зможу. І вважаю, що доки нашим фахівцям  не платитимуть достойну зарплату, ці принизливі і для пацієнтів, і для лікарів ситуації не припиняться. Ну не може за таку складну, відповідальну роботу хірург отримувати 8 тисяч зарплатні! Я вважаю, її варто підняти хоча б до 35-40 тисяч. Інакше незабаром кваліфіковані кадри або перейдуть у приватні структури, або виїдуть за кордон. Сьогодні в онкоцентрі вже бракує 25 відсотків середнього та молодшого медичного персоналу.

-Найбільш вагома у фінансовому плані частина лікування онкохворих – етап хіміотерапії. Скільки на ці потреби виділено коштів  НСЗУ?

-Минулого року було 17800 грн для проведення хіміотерапії і 33 тисячі грн на проведення променевої терапії  на 1 пацієнта на рік. Це катастрофічно недостатньо! Щоб пройти  4-6 циклів хіміотерапії, цього замало! Цих коштів,  враховуючи сьогоднішню вартість препаратів, вистачить на 2-3 цикли. Але і для такого лікування повинно виділятися не менше 100 тисяч на хворого. Це мінімум курс з  4-6 циклів. А якщо пацієнту для одужання потрібні таргетні, або імуноонкологічні препарати? Курс лікування ними  може доходити до мільйонів гривень. І вони не включені до Національного переліку. Щодо  поставок хіміопрепаратів по лінії МОЗ, то на сьогоднішній день ми отримуємо препарати за 2017-18-й р.  Також променева терапія на сучасному лінійному прискорювачі не може коштувати стільки, скільки виділяє держава.

-Який підхід повинні застосувати онкологи, щоб найкраще підібрати ліки для кожного пацієнта?

В ідеалі кожна пухлина повинна генотипуватись і відповідно до цього повинні підбиратися ліки. Але цей аналіз коштує не одну тисячу доларів і можемо його тільки рекомендувати! Адже рак навіть однакової локалізації у кожного з пацієнтів повинен лікуватися по-різному. Якщо ж не можемо, через брак коштів, визначити молекулярний профіль – йдемо традиційним, емпіричним варіантом і призначаємо схему лікування, залежно від гістологічного висновку. Те, що стосується гормонзалежних раків, деякі види пухлин РМЗ, простати, тіла матки, яєчників тощо: неодмінно проводиться дослідження на гормональний статус пухлини і, залежно від цього, вносяться корективи в схему лікування. Зокрема, призначаються антигормональні препарати.

В роботі ми керуємось американськими протоколами і працюємо за найвищими стандартами сучасної онкології. Наші хірурги виконують втручання різноманітної складності, усі передові технології ми опановуємо і успішно реалізовуємо в роботі. Для цього регулярно їздимо на конференції з доповідями і на стажування. Так само проводимо міжнародні симпозіуми за участі провідних науковців світу на базі ПРЦО. Їх обов’язкова складова – хірургічні майстер-класи. Сьогодні є тільки одне показання, коли пацієнти  їдуть за кордон, бо їм в цьому не можуть допомогти вітчизняні хірурги,  – це гострі лейкемії і проведення трансплантації кісткового мозку у дорослих при цій недузі.

-Онкологи постійно наголошують, що саме вчасне виявлення – запорука одужання при онкологічних хворобах. Але ж на ранніх етапах, коли високі шанси вилікуватись, рак ніяк себе не проявляє. Які профілактичні дослідження допоможуть виявити рак на ранніх етапах?

-Років з 45-50 неодмінно проходьте щорічний профілактичний огляд. Окрім огляду терапевта, він має включати, незалежно від статі: загальний аналіз крові, рентген-знімок грудної клітки, відеоколоноскопію та відеогастроскопію (при відсутності скарг раз на 3-5 років). Для жінок –  раз на рік обов’язкові цитологічний аналіз мазка з шийки матки та мамографія, для чоловіків – аналіз на ПСА. Тим, хто має ускладнену спадковість, варто проконсультуватись з онкологом і прицільно раз на кілька років здавати панель онко-маркерів та стежити за станом органів, які будуть в «групі ризику». Також людям зі спадковою історією раку варто здати аналіз на наявність мутацій у двох генах:  BRCA1  і BRCA2. Більше рухайтесь, киньте курити, харчуйтесь із достатньою кількістю рослинної клітковини. А коли у стані організму щось турбує, лякає – одразу звертайтесь до лікарів. Нагадаю, що попри епідемічні обмеження, наш заклад працює у звичному режимі. Бережіть себе, залишайтесь здоровими!

-Дякую за розмову.

Спілкувалась Юлія РАЗАНОВА